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妙手老康的博客

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遣方用药  

2015-11-30 16:46:15|  分类: 中医方、药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自邱国先《[转帖] 胸痹心痛的辨治》

遣方用药


  1  药对妙用
  
  11  生晒参与生地黄  心为阳中之阳,主血脉,借胸中大气推动血液运行。气与血同源而异名,气为阳,血为阴;气为血之用,血为气之体;气为血之帅,血为气之母;补气能生血,养血能益气;反过来,气虚则血少,血虚则气衰;所以温心阳,滋肾阴是治疗胸痹心痛常法。临床观察发现生晒参配合生地黄,常能得心应手。生晒参,《金匮要略》用其治“胸痹”,其性微温,味甘微苦,不热不燥,药性平和。《本草汇言》谓其:“气壮而不辛,所以能固气;惟其味甘而纯正,所以能补血”,为补气培元第一要药。现代药理研究表明生晒参有强心、降压、镇静的作用[1]。生地黄,甘寒质润,《本草经疏》赞其“补肾家之要药,益阴血之上品”,《神农本草经》谓其“逐血痹,填骨髓,长肌肉”,现代药理研究发现生地黄有强心、扩血管、降压作用[2]。二者相伍,一气一血,一阳一阴,一动一静,生地黄以其甘寒质润之性,滋阴补血之能,充于心脉;生晒参以其阳动迅捷之力,益气之能,行于阴血之中,推动血行,使阴生阳长,心气旺盛,血流不息,胸痹自除。

  1.2  栝蒌与薤白  栝蒌与薤白药对来源于仲景栝楼薤白白酒汤。栝蒌性甘苦寒,功善开胸涤痰,《名医别录》谓其:“主胸痹”。薤白性辛温,长于通阳理气,《灵枢·五味》曰:“心痛宜食薤”。笔者经过临床实践,体会到栝蒌性寒凉,胸痹乃上焦阳气不足,经荡涤后,会使虚者更虚;故使用时一定要配伍辛温通阳之薤白,以宣通上焦阳气。原方中栝蒌为一枚,薤白为半斤,栝蒌与薤白配伍用量,诸家各持己见。部分医家谓之换算成g,则一枚栝蒌大约在50~75g之间,薤白为110g左右。故二者的配伍比例大约为2∶3。看似有理,但笔者认为二者用量比例不可拘泥于此,而应根据患者的临床症状和舌脉斟酌使用之。对于面红、便干、舌红、苔黄腻,脉滑数等热象明显者,栝蒌用量宜大于薤白;对于面白,口淡,舌淡胖,苔白滑,脉濡,便稀或不稀偏寒象者,薤白用量宜大于栝蒌。

  1.3  丹参与三七  丹参,《神农本草经》谓其:“味苦,微寒,无毒”,“主心腹邪气,肠鸣幽幽如走水,寒热积聚;破癥除瘕,止烦满,益气”。《妇人明理论》亦谓:“一味丹参散,功同四物汤”。丹参为调经产后要药,但笔者常用其治疗血分之疾,以其同气相求也。三七,《本草纲目》谓其:“止血,散血,定痛……”,《医学衷中参西录》亦载:“三七善化瘀血,又善止血妄行……”。由此可见丹参与三七虽同为活血化瘀之品,然侧重点不同。丹参功善活血化瘀,兼有凉血消肿止痛,养血安神之效,有“化瘀而不伤正”之特点;三七有止血、化瘀、消肿、止痛之功。有“止血而不留瘀”之特性。二者配伍应用,有相辅相成之妙,使活血化瘀,通络止痛之力倍增。

  2  合方化裁  笔者临证喜用栝蒌薤白半夏汤合生脉饮治疗胸痹心痛,其中栝蒌薤白半夏汤首见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”由于痰涎壅塞胸中,气机不畅,而出现胸闷、胸痛、短气等症。用栝蒌薤白半夏汤宽胸理气,荡涤痰饮。该方由栝蒌、薤白、半夏三味药组成。栝蒌开胸涤痰,薤白通阳散结,半夏化浊降逆,三药相合,共成通阳散结、豁痰下气之功。生脉饮始载于张元素《医学启源》,由人参、麦冬、五味子三味药组成。因其具有“气充脉复”之作用,故名生脉饮。方以人参大补元气为君,麦冬养阴生津、清热除烦为臣,五味子酸收敛肺止汗为佐使,三药相合,一补一清一敛,共奏益气养津、敛阴止汗之功。笔者体会到用生脉饮治疗冠心病为治本之法,标本结合,疗效更佳。二方合用,滋阴通阳,通补兼施,标本兼顾。对于肾阴虚较为明显者,余常宗首乌延寿丹之意,加用制首乌,黑桑椹,杜仲等平补肾阴之品。如舌紫暗有瘀斑,脉涩有瘀血征象者,当用丹参、三七合用以化瘀通痹。化裁经方,灵活加减,其疗效常如春风化雨,润物无声,绵长持久。

  

 典型医案举隅
    
  患者,男,58岁,1992年10月5日初诊;主因“心前区闷痛2年,加重2月”就诊。患者于1990年起,每逢工作紧张或者劳累出现心前区憋闷疼痛,每次历时数分钟,休息或含服硝酸甘油可以缓解,近两个月来因工作繁忙,上述症状加重,发作频繁。发作时大汗淋漓,难以忍受,休息、含服硝酸甘油都不能缓解,遂送医院抢救。心电图报告:胸前V3~V5导联ST段水平下移1.5mv,T波倒置,提示慢性冠状动脉供血不足,临床诊断“冠心病心绞痛”。起病以来手持物发抖,腰酸软无力,口干,大便微干,服用西药疗效欠佳。既往有高血压病史。诊查:血压150/90mmHg(已经服用降压药),精神可,气短,双手颤抖,体温正常,舌无偏斜,唇无紫绀,心率85次/分,律齐,第一心音低,可闻及第四心音。双下肢不肿。舌苔薄,脉弦细,沉取无力。辨证:肾阴亏虚,胸阳不振。治法:滋肾通阳,理气活血。
处方:
        栝蒌15g,薤白12g,首乌12g,桑椹15g,杜仲12g,丹参9g,太子参12g,半夏9g,枳壳9g,麦冬9g,川芎4.5g,三七粉1g(冲服)。
      1992年10月13日二诊:服药7剂后精神转佳,胸闷减轻,发作频率减少。守原方加减治疗3个月,上述症状完全缓解,多次复查心电图,ST段恢复正常,T波由倒置逐渐转为直立,日常活动不受限制。
    
  按语:胸痹心痛常见于老年人,肾虚是老年人的生理特点和病理基础,故刘老认为补肾法是治疗老年病的重要方法。老年人肾气衰弱,阴阳俱不足。阴为阳基,无阴精之形,则阳无以载。故补肾应强调补肾阴之不足。张景岳《传忠录·治形论》主张“凡欲治病者,必以形体为主,欲治形者,必以精血为先,此实医家大门路也。”景岳的“治形”思想,对老年人胸痹心痛的防治,具有重大现实意义。老年胸痹心痛治在先天,这为历代医学家所重视。前人养老寿生方剂,如“首乌延寿丹”、“还少丹”、“首乌丸”等无不体现肝肾之治。刘老抓住本例患者年高体虚,采用滋补肝肾,通阳化浊治法,使心痛症状得以控制,心电图恢复正常,体现了中医治病求本的思想。若不细加辨证而一味攻伐,势必戕伤正气,造成不良后果。
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