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妙手老康的博客

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日志

 
 

沈绍功教授60病案 咳血  

2017-01-03 10:15:35|  分类: 中医咽喉、肺 |  标签: |举报 |字号 订阅

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病史:孙生,男,36岁,初诊节气,秋分。
    嗜烟5年余,患气管炎经常咳痰。3天前酗酒,晨起咳血黄痰,胸闷腹胀,遂来门诊。面色潮红,痰血鲜红,苔黄腻,质较红,脉弦滑。询其病情:脘胀纳呆,头晕口粘,四肢沉重,2天未便,胸透两肺纹理较粗重,未见阴影。
    讲解与互动:
    这个病例,你假如听过我讲的辨证论治的实用化,你一看就明白了,有火呀!还有什么?痰浊化热。痰浊化热伤了肺络引起了咳血。咳血鲜红,那就有热呀!是不是这样?
    辨证:根据我讲过的辨证论治实用化,你辨证很容易,很快方子就出来了。而且我给你讲了很简化,就看舌苔。你看舌苔黄腻,舌质较红,脉滑数。脑子马上就想到痰浊化热;第二个蹦出来温胆汤。加上清肺化痰的药,再加上痰瘀互滞。有痰必有瘀呀!
    开什么药?想起来了吗?什么药?温胆汤。绝对是温胆汤。这温胆汤证呀!刚才我讲过了:苔黄腻,脉滑数,那绝对是温胆汤。别的不管他,就温胆汤。在针对别的症状进行加减。温胆汤里面你注意他的大便了吗?两天没有大便了,怎么改?
    学生:“加全瓜蒌30g。”
    瓜蒌可以用啊!又化痰又通便。对温胆汤怎么改呀?温胆汤有个竹茹呀!他大便不通,怎么改呀?
    学生:“竹茹换成天竺黄。”
    对。竹茹改成天竺黄。竹茹清痰不通便,天竺黄清痰热更通便。温胆6味出来了,记住了吗?哪6味药?脑子里面,像我看病都是程序化了。假如竹茹,后面自然,不用脑子5个药都带出来了。哪5个药?你说:
    学生:“云苓、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、郁金,加上丹参。”
    加丹参很对呀!
    学生:“还加莱菔子。”
    哎!莱菔子。你也很快就开出来了,挺不错。你们这样搞,印象肯定深刻。加上本来的咳血,血还是要止住的。肺热咳血想到用什么药?
    学生:“仙鹤草。”
    哎!对。仙鹤草又扶正,又止血。对不对?对这样的病人特别神呀!另外清肺热还想到什么药?清心火什么药?清肾热就相火上炎的用什么药?清肺火的什么药?
    学生:“黄芩。”
    对呀!这三个火很重要。这样就联系我给你讲的90味药,都连在一起了。清肺火的黄芩,清心火的黄连,相火上炎的黄柏。
    清三焦火用什么药?
    学生:“栀子。”
    哎!生栀子。这样你把药都跟上了,你很快这一套就掌握了。挺好!这样我讲得也有劲,你学得也有劲,马上回去用。
    脉案:
    孙生36岁,素有气管炎病史,因酗酒暴食,晨起咳血数口,血色鲜红,痰黄多粘,胸闷脘胀,纳呆口粘,头重如裹,四肢困重,腑行未见,苔黄腻,质较红,脉弦滑,诊为支气管炎咳血,痰浊中阻,上蒙清阳,灼伤肺络,治当祛痰清肺,通腑止血。投《三因疾病证方论》温胆汤加减。
    处方:
    天竺黄10g  枳壳10g  云苓10g  陈皮10g  石菖蒲10g  郁金10g  生牡蛎30g  仙鹤草10g  制军10g  黄芩10g  莱菔子10g  丹参30g  全瓜蒌30g  草决明30g  车前草30g
       结果:
    上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂,血止痰少,腑行已通,食纳仍差,苔黄厚腻,脉弦滑存,痰浊渐祛,肺火得清,脾运失健。上方去草决明、全瓜蒌、仙鹤草加白扁豆10g、蒲公英10g、木香10g、砂仁10g,健运截痰,再服14剂,食纳转佳,咳痰已少,咳血未复。嘱服通宣理肺片,杞菊地黄丸巩固,观察1年未复发,气管炎也明显减轻。
    按语:
    1、苔腻一证便可定位痰浊,温胆汤切证,痰阻肺火而致咳血,伍草决明、瓜蒌、黄芩,清肺止血,肺合大肠,通腑可助清肺。
    苔腻,见着苔腻就可以定位痰浊,这是毫无疑问的,温胆汤绝对对证。痰浊肺火造成咳血,所以加草决明、瓜蒌、黄芩清肺止血。肺合大肠,通腑可以帮助清肺。这个病人大便又干结,就大便不干你也可以加上通腑的药来清肺止血。当然也有矛盾,比如他大便是溏薄的,你也可以通过通腑来治肺血,但这里面一定要有牵制。怎么牵制呀?同时加煨葛根。便溏呀!当然这个病人不是便溏,或者便秘的通腑好用。万一这个病人咳血便溏的,而清肺通腑的办法又有利于止血,这个人你必须通腑。怕他拉得厉害你就加上葛根;加葛根还不行,再加白扁豆;加白扁豆还不行就加芦根。芦根既能清肺又能止便溏。就通过肺合大肠,通过通腑来清肺来止血,这是一个明显的间接治疗。
    2、仙鹤草既能扶正又止血,有痰常夹瘀,莱菔子、丹参痰瘀同治可增效,丹参养血和血,不影响止血,又可防止血停而瘀,制军不在通便而在泻肺,利于清肺止血。
    仙鹤草既可以扶正,又可以止血。有痰才能夹瘀,所以莱菔子、丹参完全是痰瘀同治。这个病人没有见舌质紫,没有瘀斑,也没有现舌下静脉显露,但是一定要用莱菔子和丹参。痰瘀同治,对痰浊来讲能明显的提高疗效。有瘀的病人舌苔不腻,加上莱服子也能明显的提高疗效。丹参即养血又活血,不影响止血,又可防止血停了之后瘀。丹参是一个很重要的配合,往往出血的病人血止住了,血没有完全排出来成了淤血了,治疗上很被动,还要化瘀,化瘀多了又怕他出血,用一味丹参起到这个作用,即痰瘀同治又不致于停瘀。制军呀,反复强调用制军不是通便而在于泻热泻肺,利于清肺止血,这是一个很关键的配合。
    3、二诊伍入健脾之品,旨在培土生金之意。 第十案  咳血
病史:辛妇,38岁,初诊节气,惊蛰。
    有浸润性肺结核二年,经常干咳无痰,纳谷不香,前天劳累过食辛辣。今晨起咳血数口,暗红有块而门诊求治,胸透右上肺浸润性结核,就诊时又咳血大约10毫升,暗色有瘀块,右胸部定痛,气短乏力。面暗唇紫,舌下静脉变粗,脉来不畅,诊为肺结核咳血。
    讲解与互动:
    想一想这个辨证,瘀肯定看出来了,有血瘀呀。脉不畅的,加上吐血暗红有块,瘀血已经没有问题,已经看明白了。
    还有什么问题?
    学生:“气虚。”
    哎!气虚、血瘀。另外看他有气短乏力,有气虚的症状。
    开什么方?
    学生:“桃红四物汤。”
    桃红四物汤没错呀,祛瘀生新呀。
    还有什么?
    学生:“得加仙鹤草。”
    可以呀,仙鹤草。
    学生:“可以加三七、浙贝、紫苑、花蕊石。”
    浙贝、花蕊石也可以。
    学生:“可加点藕节炭。”
    藕节炭也行呀,止血。
    除了桃红四物汤,你用什么药?
    学生:“白茅根。”
    也行,白茅根,止血。
    学生:“黄芪。”
    黄芪也可以。
    学生:“党参。”
    党参、黄芪都行啊。
    想到补气,都想到了。还忘了一个想到了吗?我反复的讲,还忘了一个,对于瘀怎么办?
    学生:“加丹参。”
    对,丹参肯定可以用,又养血又和血,瘀血用丹参没错呀。印象还差,见到瘀一定要想到痰呀!这个病人没有痰,但一定要想到有痰,有瘀必有痰,有痰必夹瘀,你始终记住我的话。纵然咳嗽没有痰,还得加上祛痰的药。祛痰最好用什么药?
    学生:“莱菔子。”
    哎!莱菔子。这是个提高疗效的一个很大的关键。除了痰和瘀,根据这个病例,根据刚才有痰的病人,用温胆汤的病人用丹参,这个没有痰的病人有瘀血要想到用莱菔子,这叫痰瘀互结,痰瘀同治,是提高疗效的一个很大的关键因素。


    脉案:
    辛妇咳血二天,血色发暗,带有瘀块,气短乏力,胸膺定痛,干咳纳差,面暗唇紫,舌络较粗,脉象不畅,肺脾气虚,瘀血伤络而血不归经,气滞血瘀,治当补气行血,祛瘀生新,宗《和剂局方》四君子汤,合《医宗金鉴》桃红四物汤化裁。
    处方:
    生芪15g    炒白术10g    生地10g    当归10g    川芎10g    桂枝10g    赤芍10g    丹参30g    红花10g    苏木10g    川楝子10g   元胡10g    百合10g    生山楂20g    北沙参10g    莱菔子10g
       结果:
    上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂。咳血止胸痛除,干咳减轻,精神好转,瘀血渐化,血循归经,加重健脾之力,以生肺金。上方加党参15g  白扁豆10g  仙鹤草10g,连服一个月,咳血未复。上方加生牡蛎做成水丸,早晚服3g,服了半年,二年后胸片复查,结核吸收钙化。
    按语:
    1、不能见血止血,应当辨证论治。本案一派瘀血,单纯止血反而更瘀,故投祛瘀生新之品而咳血得止。
    这出血很大的一个原则不能见了血不管辨证都来止血,尤其不能按照西医的药理把所有的止血药兑上,有的弄不好反而更瘀,瘀了更不归经,出血会更多。
    2、肺脾系金土之联,培土以生金,补气化瘀也。桂枝温通,利于化瘀。
    咳血里面用一味桂枝,不影响止血,反而温通,利于化瘀。
    3、干咳润肺,沙参、百合最宜;金铃子散无论虚实止痛效方;生山楂即化瘀又止痛;加生牡蛎利于结核钙化。以上药方制成水丸常服,即止咳血又使结核钙化。
    沙参应该用北沙参,润肺止咳的力量强于南沙参。另外西医的止血就是补充钙质,其中的一个原则补钙,生牡蛎就起这个作用。
沈绍功教授60病案赏析 第九案  咳血 - 花语百合 - 花语百合的博客
 
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