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妙手老康的博客

祖传济世精神、承接悬壶为民、弘扬中医文化、共创健康人生

 
 
 

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沈绍功教授60病案赏析 心律失常  

2017-01-03 10:33:59|  分类: 中医心、脑、血管 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自花语百合《沈绍功教授60病案赏析》

第十四案  心律失常
病史:孟女,36岁,初诊节气,谷雨。
    一年前因心绪不畅,生气恼怒而心悸,常因情绪因素而发作并日渐加重,头晕目眩,午夜梦多,足心出汗,腰酸腿软,口干咽燥,经来提前,量多色鲜,纳便尚可。曾经心电图检查:窦性心动过数,频发房性早搏,时有室性早搏,久服中西药未见效而来门诊求治。苔薄黄,舌质红,脉细数结代,心率98次/分,心律失常。
    讲解与互动:
    先看辨证,什么辨证?
    学生:“肝怒伤心,应当以滋阴养心调肾。”
    对。要辨证你首先看舌苔脉搏这是关键,你看这例病人舌苔脉搏就应该知道大方向。就是我讲辨证的时候反复强调:舌苔为准加上脉搏加一个主证,先给他辨证,然后再给他定位。这个你看出来没有?什么舌苔?什么脉搏?
    学生:“苔薄黄,舌质红,脉细数。”
    这什么证?
    学生:“阴虚。”
    哎!阴虚。另外加上里面的手足心出汗,心烦那就是阴虚呀。定位在哪?
    学生:“心和肾。”
    哎!有肾。为什么有肾?
    学生:“腰酸。”
    哎!腰酸。而且和月经有关系,没有看月经量是多的?颜色是鲜的?女子以肝为本,现在她和肝也有关系。
    学生:“心肾阴虚。”
    别忘了肝。另外她失眠多梦(有梦啊),跟心也有关系,跟肝也有关系,跟肾也有关系。肾阴虚,肝郁化火。开什么方?
    学生:“还是肝火比较旺。”
    什么旺?
    学生:“肝火旺,因为她恼怒伤肝。”
    肝火旺不旺,你首先看她有症状,恼怒是个因素,可以说她有肝火,但没有肝的症状。你发现里面有肝的症状吗?
    学生:“症状就是舌质红。”
    也就月经色红,舌质红就是肝?舌质红就是肝那就偏了。舌质红,心肝脾肺肾都可以有,你肝必须有胁胀胁痛呀!她没有这个症状啊!有肝火,但不是主要的。
    学生:“量多鲜红。”
    是呀。所以那就是肝?女子以肝为本,你这个病不能就死盯着肝,肝有因素不明显。你就盯着一,盯着哪了?第一应该盯住肾。她阴虚腰酸腿软,有症状呀!肾阴不足呀!另外失眠有症状呀!你盯上心呀!对不对?再接着管肝。你不能上来就想到肝,想到肝忘了心、忘了肾,这效果就差了。你开方子要盯上肾和心,兼管肝。这样的思路就出来了吗?开什么方?
    学生:“知柏地黄汤加交泰丸。”
    哎!对了。你就看明白了。这完全是滋阴降火,知柏地黄汤,对不对?知柏地黄是个主方。用什么药?这方剂我再说一遍,别死记硬背,记它的特点。知柏地黄就滋阴降火,降的相火。滋阴用什么药?降相火用什么药?哪怕里面根据症状再配点药,这方子就出来了。很能对症,效果就保证了。开药啊你。
    学生:“知母、黄柏、生地、黄精、杜仲、桑寄生、黄连、肉桂,可以用麦冬和山萸肉。
    哎!麦冬也行。
    学生:“再加上牡丹皮和栀子。”
    你一个思路别都想到。对不对?你滋阴的都想到了,麦冬也想到了,你再往这里面想药就重复了,你一次都用完了,吃了7付没有效了或者效果不好了,你再加什么?一个思路里面留点余地。另外还反过来向别的思路。对不对?滋阴有了,这病人月经怎么办?量多呀,颜色是红的,你要抓住这个方面,对不对?用什么?
    学生:“量多用牡丹皮、栀子、茜草对吧?”
    对。牡丹皮可以用。调经里面要想到一个很好的办法,女子以肝为本,肝里面最好的办法就柔肝,尤其调经,调经和柔肝密不可分。柔肝两个主要的药,想起来了吗?
    学生:“当归、白勺。”
    哎!当归。白勺。当归、白勺是半个四物汤,给调经非常有利。所以你再回头,滋阴的药有了,降火的药有了,反过来想到调经,调经想到柔肝,柔肝想到当归和白勺。对不对?这样你的方子就全面了。还有补充吗?
    学生:“生地黄。”
    哎!生地应该用啊。知柏、地黄本来就有生地。
    学生:“黄精。”
    生地、黄精都应该用。而且我讲过了,黄精比山萸肉更全面,因为山萸肉只能滋肝和肾的阴,黄静是肝肾脾三个阴都能滋,而且黄精也能补气,气和阴是有关的,所以黄精又便宜,作用又比山萸肉好。
    学生:“沈老,一贯煎用可以吗?”
    一贯煎这是肝的问题。这个病我反复给你讲病位在肾,你别老在肝里面倒;另外肝就是一个生气的原因,一个月经的原因,别的没有症状呀!肝的定位证你就记住是胁胀胁满,她没有啊!对不对?你反过来看一下这个脉,也不弦呀!是不是?脉细数,所以你老是想到肝,这个病效果就不好。第一想到肾;第二想到心再兼管肝。一贯煎是走肝的,知柏地黄是走肾的,是不是这个道理呀?所以你别想一贯煎。你把肝作为主要的,这个病效果肯定差。

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  脉按:
    孟妇性燥,常因心绪不畅而作心悸且烦,眩晕,梦多,手足心汗出,腰腿酸软,口干咽燥,经事提前量多色鲜,两天前因生气,旧病复发,苔薄黄,舌质红,脉细数结代,心率98次/分。心电图频发房早,时见室早。心肾阴虚,内热上炎,而生心悸心烦,眩晕梦多,咽燥汗出;热扰胞宫而致经多色鲜之疾。治宜滋阴清热,宁神定悸,投《医宗金鉴》“知柏地黄丸”加味
    处方:
    知母10g    黄柏10g    生地黄10g    黄精10g    云苓10g    丹皮10g    泽泻10g    山药10g    麦冬10g    生杜仲10g  槲寄生10g    当归10g    生白芍10g    生芪15g    丹参30g    肉桂3g
       学生:“肉桂需不需要冲服?”
    可以呀。磨成粉冲服,用量3g,用少量,不能用大量,用大量对热不利,少量的引火归元
,因为中医讲君火和相火是相关的。知母、黄柏降相火,阴虚相火上亢,肝肾阴虚,相火上亢,加一个肉桂引火归元,心火归元了,相火也就降了。
    结果:
    上方每日1剂,水煎分2次服。连服7付,经事已尽,量见转少,心悸缓解,眩晕梦多,手足汗出依存,苔薄黄,脉细结代,心率70次/分,阴虚渐复,内热未清,再增交通心肾之意,上方去生地、当归、丹皮、山药加炒枣仁30g、夜交藤30g、黄连10g、生龙骨30g,再服14剂,心悸已止,心烦汗出,眩晕均除,夜寐亦安,苔薄黄,脉弦细,未见结代,心率68次/分,心电图查偶见房性早搏。

    按语:
    1、苔黄质红,脉象细数,五心烦热,阴虚为患,心悸腰酸,定位心肾,情绪诱因,时常生气,相火妄动,其治同清君相之火,共滋心肾之阴兼以引火归元。
    2、益气可助滋阴,芪归之投适宜,白芍柔肝有助相火之降。
    降相火除了滋阴还要柔肝,相火就降下去了。
    3、杜仲、桑寄生有助阳中求阴,槲寄生止心悸配合麦冬效果更佳。
    最后通过这两个心血管病你可以想到一个槲寄生一个麦冬,别忘了这两个。

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