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妙手老康的博客

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日志

 
 

沈绍功教授60病案 冠心病  

2017-01-03 11:03:27|  分类: 中医心、脑、血管 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自花语百合《沈绍功教授60病案赏析》

 冠心病
病史:金翁,男,78岁,初诊节气,小寒。
    胸憋心悸2年余,经心电图确诊为稳定性冠心病,劳累型心绞痛,前壁心肌缺血,曾经冠状动脉内支架术介入3根。二天前劳累受寒,又见胸闷心悸,畏寒肢冷,腰酸便溏,不思饮食,夜寐梦多而来门诊求治。查心电图示:ⅠaVL V2~V5T波倒置,面白浮肿,苔薄白,质淡胖,脉沉细,尺部弱。
    讲解与互动:
    先搞辨证啊。
    学生:“阳虚。”
    这很明显的阳虚。我在辨证实用性里面讲了,阳虚的特点就是看苔薄白,舌质淡而胖。气虚不胖,它胖。脉沉细,尺脉弱,加上形寒。记得嘛?这肯定是阳虚。病位在哪?
    学生:“肾。”
    还有呢?
    学生:“心。”
    心也虚。为什么?为什么心阳也虚?
    学生:“心悸。”
    哎!心悸。
    还有哪虚?哪里阳虚?
    学生:“脾阳虚。”
    为什么脾阳虚?
    学生:“便溏。”
    对。便溏纳呆。你这个辨证就很准了,大的原则阳虚,心脾肾三脏阳虚,这辨证就很准了。好!方子就出来了。用什么方字?
    学生:“组方应该用右归饮。”
    右归饮可以。还有嘛?
    学生:“温心阳用枳实薤白桂枝汤可以吗?”
    右归饮可以呀,不矛盾。右归饮治肾阳不足的一个好方子,适当再加点温心阳的药物。
    学生:“温心阳用桂枝甘草龙骨牡蛎汤可以吗?”
     桂枝、甘草那力量不够,他对温心阳真的不够,光靠桂枝解决不了问题,但是桂枝可以加。
    学生:“可以用鹿角霜吗?可不可以加附子?”
    我就不用附子,你愿意加你就加,附子违反调肾阴阳。你附子温燥呀!你用附子能温,但它燥。怎么办?影响阴呀。中医观念为什么我不主张用金匮肾气,不主张用真武汤?关键就是附子。父子对肾的毒性是很大的,你避免用附子。温阳的药你用温润的药,它不伤阴呀!既可以调阴阳呀!这调就不提高疗效了吗?所以你别光想到肾阳不足用附子,你要改变这个观念,不用附子。什么时候用呢?我再讲一遍。附子用在什么时候?就是痛痹。北方的痛痹,疼痛为主,寒痹呀,痛痹你可以用附子,甚至可以用草乌、川乌。制川乌、草乌这是治痛痹非常有效的药物,散寒止痛,但你防止它温燥,加上养阴的药来控制它的燥性,其它你就别考虑用附子了。
    我讲过这个例子:76年在郑州不是开会吗?西医的植物专家郑州开会,上海有个专家就是搞肾阴肾阳的,他解剖了20几个尿毒症的病人,死亡了,解剖了,那都是用的真武汤,金贵肾气,他发现肾脏萎缩,像吃的鲜的荔枝核一样,就是用附子、肉桂。后来我就发现:附子温燥能温阳,伤肾;肉桂要好一点。附子你绝对别考虑,这个病人更不考虑附子。
    心阳怎么办?心阳不振用什么药?
    学生:“瓜蒌薤白白酒汤。”
    瓜蒌、薤白它温通,但他没有痰呀!这个病人没有痰浊呀!另外瓜蒌、薤白是有痰浊的基础上温通,这张仲景的观点。是不是?这由痰浊,祛痰加温通的药,这样就痰浊容易祛,所以它里面有生姜,用泡姜。我呢给他改了,另外痰浊化热多,不用温通,都给他化瘀,痰瘀同治,适当加一个补气药,一个推动力。
    学生:“加黄芪和桑白皮。”
    哎!黄芪和桑白皮可以考虑。
    学生:“这里可用淫羊藿?”
    哎!淫羊藿可以加。但淫羊藿你要注意,量不要大,仙灵脾控制在5g之内,它没问题,量大了也温燥。但绝对不要用仙茅,仙茅完全是温燥。要用温润的药,然后再想到调肾阴阳,你里面要加养阴的药,调肾阴阳里面,再讲一遍。
    调肾阴阳最好的两个药,什么药?
    学生:“杜仲、桑寄生。”
    哎!对了。杜仲、桑寄生。它本身就是调阴阳。所以所有的养阴药里面,加上从阴求阳,也想到了生杜仲、桑寄生;你温阳药里面,从阴求阳,也要想到杜仲和桑寄生。但杜仲必须生用,因为杜仲起作用的是里面的丝,一炒了,丝就没了。炒杜仲或者杜仲炭就用于腹泻或崩漏,其它地方都不用,必须用生杜仲。
    再看看什么症状?脾怎么办?用什么药?
   学生:“用芡实。”
    芡实也可以。便溏芡实也有好处,便溏又是脾虚。
    学生:“用山药。”
    山药也可以呀!一个好药你又忘了。
    学生:“山药腻了。”
    山药不腻,山药是脾和肾,山药也可以用,芡实也可以用。
    学生:“白扁豆。”
    对。你就想到白扁豆,很对。便溏脾虚的病人你必须得想到白扁豆。
    学生:“加点补骨脂。”
    哎!补骨脂也可以。但这里面你就不要加肉苁蓉了。肉苁蓉温阳,它并不太燥。但是为什么不加?你知道吗?这个病人便溏,看见没有?他病史里面便溏,你加肉苁蓉,能温阳,也不一定燥,影响便溏。肉苁蓉是通便,尤其老年人便秘用肉苁蓉好,便溏温阳就不能用肉苁蓉,你得记住这个。
    学生:“心阳不振用葶苈子可以吗?”
    用葶苈子你干嘛?他大便又溏薄了,又没有痰,你怎么会想到用葶苈子呢?老年人,他都70多岁了,葶苈子泻肺可厉害呀!另外葶苈子通便,是不是?不用葶苈子。
    你要看看睡眠怎么办?睡好了他病肯定就好了点,用什么药?你这个思路要想到,调肾阳虚从阴求阳又睡眠不好里面有一个好药,用什么?想起来了吗?
    学生:“交泰丸。”
    哎!交泰丸。交泰丸滋肾阴降心火,又可以从阳求阴,又可以治睡觉,别忘了黄连肉桂呀!对不对?另外黄连对大便溏薄都有好处,止泻呀!一定想到多功能的,面比较广的,就容易保证疗效。用什么?
    学生:“薏苡仁。”
    薏苡仁可以呀。但薏苡仁的健脾力量不如白扁豆,不如芡实。
    学生:“通阳不在温,而在利小便。”
    可以利小便,薏苡仁可以用。
沈绍功教授60病案赏析 - 花语百合 - 花语百合的博客
 
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    脉案:
    金翁年近八旬,二天前受寒劳累,发作胸闷心悸,畏寒肢凉,腰酸便溏,纳差寐梦。曾植入3根支架,苔薄白,质淡胖,脉沉细,尺部弱。此属心肾阳虚,胸阳不振。守“二仙汤”方意化裁,温补心肾,振奋心阳。
    处方:
    仙灵脾5g    补骨脂10g    桂枝10g    鹿角霜10g    生芪15g    黄精10g    生杜仲10g    槲寄生10g    白扁豆10g    仙鹤草10g    生山楂15g    麦冬10g    川断10g    黄连10g    肉桂3g    知母5g    夜交藤30g
       结果:
    上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂。心悸已止,腰酸便溏接除,畏寒肢冷,胸憋均有缓解,食纳仍差,夜寐有梦,苔薄质淡,脉象沉细,心肾之阳渐复,脾运心神仍差,上方加云苓10g、炒枣仁30g再服14剂,已无明显不适,上方制成水丸,加正心泰胶囊常服。半年后陪病人就诊,述未再复发。
    学生:“老师槲寄生和桑寄生有什么区别?”
    有区别。桑寄生补肾,槲寄生对心血管比桑寄生效果好,所以用槲寄生。桑寄生是黑的,槲寄生是土黄的,两个品种。一个科目,两个品种。
    学生:“老师我问问,云苓为什么不改成茯神?”
    现在茯神很少,有茯神更好。
    学生:“我看他这个症状很适合用茯神。”
    茯神可以呀。但现在药店里很少有茯神,就是茯苓。
    学生:“可以加益智仁?”
    益智仁有温脾,补阳,安神的作用。用益智仁也行,但益智仁注意,他是便溏,益智仁通便,你不能顾一头,要全面。
    按语:
    1、中老年冠心病痰瘀少见,肾亏多见,治当调肾阴阳,“二仙汤”对证有效,但要化裁:仙茅温燥不宜用,仙灵脾少用至5g,黄精易当归即滋阴又补气(因为气阴同源),黄连易黄柏即止心悸又宁神。
    所以二仙汤是个好方,但要化裁。这三个化裁温燥药不用或少用,拿黄精换当归,黄连换黄柏。
    2、心肾水火相连,交泰丸、云苓、炒枣仁、夜交藤均可入心起增效之举。
    也就是我们讲的从阴求阳,通过交通心肾来增加温阳的力量。
    3、脾肾同本,生芪、白扁豆、仙鹤草健脾补气助其温肾。
    当然刚才讲的芡实、山药都可以用。
    4、桂枝、鹿角霜温通经脉,为振奋胸阳主药,杜仲寄生阴阳双调。
    桂枝、鹿角霜温通经脉,振奋心阳这是个主药。温不够,还要通,这样温的力量就大了;杜仲、桑寄生是阴阳双调,阴中求阳。
    5、生山楂既能开胃,又可活血助通,麦冬养心,阴中求阳。
    心血管病里面麦冬是一个很好的药,但内科大夫往往疏忽,光知道麦冬养肺肾之阴,忘了麦冬养心阴。麦冬心血管的效应非常明显,所以治疗心血管病包括冠心病别忘了麦冬。
    所以我举了三个冠心病。三个特殊类型:一个痰,一个热,一个虚,三个冠心病。像这样老人冠心病,你用活血化瘀的药,非但治不了他的病,反而厉害,他肯定肾亏、心慌、疲劳加重。
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