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祖传济世精神、承接悬壶为民、弘扬中医文化、共创健康人生

 
 
 

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沈绍功教授60病案赏析 冠心病  

2017-01-04 11:41:22|  分类: 中医行家经验 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自花语百合《沈绍功教授60病案赏析》
 冠心病
病史:吴左,40岁,初诊节气,小暑。
    胸闷两年,平素体型较胖,烟酒无度,饮食不节。两年来经常胸闷发憋,夜重暮轻。每次5分钟左右,头重口粘,脘胀纳呆,大便干结,夜寐不实。在多家医院查心电图ST段V4~V6下移大于0.05mv,诊为前壁心肌缺血。久经中西药治,其效不显。病友介绍,来院诊治。昨日操劳过度,贪凉饮啤酒2升,就诊时胸憋发作2次,苔黄腻,脉弦滑。
    讲解与互动:
    先看这个病例,40岁的一个男性,这我基本讲了这个病的辨证,辨证应该是很明白了,你只要看见舌苔腻,你就从痰论治,抓住一点苔腻就用温胆汤,一般都会有效。当然这个病人没有瘀,也不痛,舌质也没变化,也没瘀斑,舌下静脉也不显露,但你一定要想到有痰必有瘀,有瘀必见痰,这中医的理论,痰瘀互结。你想到了这个病人要祛痰,一定要配上化瘀,提高疗效,要痰瘀同治。这个病人很明白吗?痰浊闭阻胸阳。用什么方?
    学生:“用温胆汤。”
    对!温胆汤没错。温胆汤哪几个药,应该装在你脑子里面。像我一样,一看温胆汤苔腻的,竹茹后面自然而然这5个药都出来了。
    学生:“竹茹、枳壳、云苓、陈皮。”
    竹茹、枳壳、云苓、陈皮没错。还有两个药是什么?
    学生:“石菖蒲、郁金。”
    哎!对,石菖蒲、郁金。菖蒲你要注意,外地的菖蒲你要写石菖蒲,你不要写菖蒲,有的地方菖蒲给节菖蒲。古代的节菖蒲是九节菖蒲,现在的节菖蒲是新疆的二台山下的一个菖蒲,这是有毒的。北京肯定写菖蒲就给你石菖蒲,外地你为了谨慎就写石菖蒲,这就错不了。这6个药是没有问题的,根据这个病史,还加什么药?
    学生:“莱菔子、丹参。”
    莱菔子,对。祛痰最重要的药就是莱菔子,尤其心脑血管用莱菔子非常重要。而且我讲过了,莱菔子并不破气,萝卜破气,它的籽并不破气,所以加上莱菔子这是很对的。还有呢?
    学生:“丹参。”
    哎!丹参。好了痰瘀同治都想到了。你再看看他的症状还有什么?你想想开动脑筋。
    学生:“可以加点草决明、全瓜蒌。”
    对呀!你想到了,草决明。大便干,这个我反复强调。中医的十问主要问两口:上口的吃饭;下口问大便、小便。他是大便干的,一定要通腑。任何病包括冠心病,你不通腑疗效肯定受影响。通腑也可以把痰浊排出体外,分利二便,所以草决明这是个好药。还有什么?再看看还有什么症状?
    学生:“加酸枣仁和夜交藤。”
    酸枣仁、夜交藤可以呀。他睡眠不好。还想一想?
    学生:“生山楂。”
    生山楂对呀,可以呀。痰瘀同治里面,一个丹参必须用,生山楂好药,它又消食,他饮食不好,胃口不好。
    学生:“还可用点车前草利尿”
    车前草,对呀,分利二便。都想到了,排利、润肠、利尿,把痰浊排出体外。想到痰瘀同治,祛痰为主,加上石菖蒲、郁金,这都很对。想到了,唯独还忘了一个。
    学生:“加个补气药,或者黄芪或者白扁豆。
    补气药可以呀,他的胃口不好能补气呀。
    学生:“加木香、砂仁。”
    木香、砂仁也可以加。但补气,木香、砂仁不补气,开胃口可以。
    学生:“白扁豆可以用。”
    哎!想起来了。又能开胃口,又能补气的就是白扁豆。我们家里面用扁豆衣,现在药房基本上没有扁豆衣,你就用白扁豆,里面包含了扁豆衣。
    最后还有一个很重要的关键。
    学生:“透络。”
    透络现在不至于。这个瘀血不明显,他仅仅的有痰必有瘀,所以要加上化瘀的药。他瘀血明显了,你可以加透络的药。加虫类药:地龙、水蛭都可以加。但他这个瘀血不明显,所以他这个病例不需要再透络,化瘀就够了。
    学生:“加瓜蒌。”
    瓜蒌。哎!对了。我刚才讲了从痰论治,不是我发明的,是张仲景启发的。他用的瓜蒌、薤白。这个方子你们印象就很深了。治疗苔腻的冠心病,这五个特点你掌握了,估计能保证疗效。



    脉案:
    中年吴左,胸闷两年,常于夜间发作,每次5分钟左右,劳累时更显。头重肢困,脘胀便干,纳呆口粘,夜寐不酣。心电图示:ST段V4~V6下移大于0.05mv,诊为劳累型心绞痛,前壁心肌缺血,苔黄腻,脉弦滑。痰浊闭阻,胸阳被遏,发为胸痹。治宜祛痰宽胸,拟投《三因极—病证方论》“温胆汤”出入。
    处方:
    竹茹10g  枳壳10g  云苓10g  陈皮10g  石菖蒲10g  郁金10g  全瓜蒌30g  薤白10g  莱菔子10g  丹参30g  川芎10g  草决明30g  生山楂15g  白扁豆10g  蒲公英10g  车前草30g
    竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金这六个药温胆汤固定的,一个都不能少,不可以加减。再加上全瓜蒌、薤白,最好的祛痰药莱菔子(全瓜蒌一定用量要大,用30g);加上丹参、川芎;草决明通便,又能清虚热;扶正的药就加白扁豆;另外痰热互结所以加上蒲公英,公英也能健胃,对胃口不好的也有好处;再加上车前草分利二便,把痰浊外排。当然最好这个病人熬药以前用?两的白酒浸泡薤白,使薤白的成分,治心脏病的成分是个生物碱能泡出来,浸泡一小时。    结果:
    上方每日1剂,水煎分2次服。7剂后腑行已畅,胃口已开,脘胀已除,胸闷明显缓解,头重且晕,口粘依存,苔黄厚腻,脉弦小滑,痰浊渐祛,仍蒙清阳。上方去草决明、山楂、加天麻、生薏苡仁,再服7剂,胸闷未作,头痛口粘除,苔薄黄,脉弦细。上方改为每晚服1次,一个月后复查心电正常,未再复诊。
    加天麻、生薏苡仁,这就加强了痰蒙清窍的药。用天麻清痰蒙清阳,再用生薏苡仁继续给他利湿化痰。
    按语:
    1、冠心病常以补气活血为主、疏忽辨证论治。本案痰浊为患,当以祛痰为主,投温胆汤切证。虽未见瘀血,然痰瘀互结,有痰必有瘀,故加生山楂、丹参、川芎之类痰瘀同治而获效。
    痰瘀同治里面,最好的就丹参;还有一个好药就水蛭。当然水蛭你放在药里面熬,这个病人很难服用,因为它很臭,你给它磨成粉,每次服3g,装载胶囊里面,这样效果就很好,比丹参的效果还要好。水蛭并不可怕,并不有毒。
    2、仲景列瓜蒌薤白白酒汤类治痰浊胸痹有效,应当伍入,用酒浸泡者更效。
    3、痰浊易于化热,配公英可清热健胃增食,痰浊要分利,草决明、车前草为治而下导;痰浊上蒙,川芎、天麻最易;白扁豆、薏苡仁助运祛痰(当然可以用生芪、仙鹤草)。
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